Abbiamo chiesto al dottor Ferdinando Varbella* di fare il punto sulla fibrillazione atriale (FA) alla vigilia della seconda edizione del congresso scientifico “Heart and Rhythm 2.0” che riunirà a Torino, il 17 e 18 settembre prossimi, molti fra gli specialisti nazionali per un aggiornamento sulle principali novità in tema di cuore e ritmo, immaginando che una “malattia del ritmo” come la FA sarà tra le protagoniste del dibattito.
«Le novità che verranno presentate al Congresso sono moltissime, sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico. Per quanto riguarda la FA, si parlerà diffusamente della possibilità di documentare questa malattia in pazienti che presentano eventi cardiovascolari che la presuppongono, come i pazienti vascolari cerebrali senza causa, nei quali la FA può essere, appunto, la causa della patologia. Oggi è possibile documentare la presenza di FA grazie a un piccolissimo registratore del ritmo. Si tratta di un dispositivo sottocutaneo capace di monitorare il ritmo cardiaco fino a tre anni. Uno strumento in grado di evidenziare episodi silenti di FA e che, quindi, permette di intervenire tempestivamente con la terapia. Quest’ultima è ormai consolidata ed è basata su farmaci anticoagulanti diretti, che vanno bene in tutti i casi eccetto che nei pazienti ai quali sono stati impiantate delle protesi meccaniche, o nei pazienti gravi sottoposti a dialisi. Tutti gli altri possono essere trattati con i cosiddetti nuovi coagulanti diretti, così si chiamano questi farmaci anche se nuovi non sono, giacché sfruttano molecole in commercio da una decina di anni. Si tratta di inibitori della cascata di coagulazione. Uno è un antitrombinico, nel senso che inibisce la trombina, gli altri inibiscono il fattore 10. Ci sono anche nuovi farmaci che si basano sull’inibizione del fattore 11, attualmente allo studio».
La FA è la più comune forma di aritmia cardiaca contro la quale è bene essere coperti con una terapia corretta, volendo escludere le conseguenze peggiori caratterizzate dall’ictus. Quali sono i farmaci che vengono prescritti in questi casi ne abbiamo parlato, ma la cura prevede anche altro, immagino?
«In presenza di diagnosi di FA è indicata l’ablazione transcatetere se la FA recidiva molto spesso e in presenza di sintomi frequenti. La si predilige se il paziente è ancora abbastanza giovane o, viceversa, se mantenere il ritmo aiuta a migliorare la funzione cardiaca nell’anziano. In presenza di FA la pompa cardiaca perde una quota considerevole di funzione. L’ablazione è l’intervento gold standard praticato in tutti i centri. Ci sono due tecniche, una tradizionale a base di radiofrequenza, che comporta l’isolamento delle vene polmonari mediante bruciatura; l’altra è la crioablazione, fatta con tecniche crioablative che sfruttano il freddo per isolare le fibre muscolari e interrompere l’impulso elettrico nelle vene polmonari. E poi si continua con la terapia anticoagulante in base al rischio del paziente».
Ci vuole ricordare qualche dato epidemiologico sull’impatto di questa malattia? In che età di solito compare? Le differenze di genere? Le prevalenze in Italia o in Europa?
«La prevalenza della FA (numeri che riferiscono l’andamento della malattia per milione di abitanti) si discosta dall’incidenza, che sono i nuovi casi. Nella popolazione europea (446 milioni di abitanti nei 27 Stati) nel 2016 avevamo circa 8 milioni di FA fra gli ultra 65enni. La proiezione di prevalenza è di 15 milioni nel 2060. Un incremento che raddoppia nel giro di 40 anni. Già nel 2020 gli 8 milioni del 2016 sono diventanti 9 milioni. Se li dividiamo per fasce, fra 65 e 79 si vede che, più o meno, i casi rimangono stabili. Il grosso dell’aumento si avrà oltre i 79 anni. Questo perché sta aumentando la durata della vita e i rischi di malattie connesse all’invecchiamento. In altre parole, gli attuali 4 milioni di ultraottantenni diventeranno 8 nella popolazione europea. Va detto che il rischio di FA al di sotto dei 55 anni è praticamente zero. Fra i 55 e i 65% la prevalenza è del 5%. Oltre gli 80 anni, il rischio di FA è del 40%. Quasi una persona su 2 fra i novantenni, quasi uno su 3 fra gli 85enni. Le donne vivono di più, quindi c’è una prevalenza di FA nel sesso femminile».
Che relazione esiste tra la FA e il declino cognitivo patologico, in particolare nella demenza senile?
«Si tratta di un oggetto di ricerca. Dati consolidati a questo riguardo non ce ne sono ancora. Quello che vediamo è che i pazienti con FA in taluni casi sviluppano delle microembolie nonostante vengano trattati con la terapia. Non si tratta di ictus veri e propri. A causa dell’atrio ventricolare che fibrilla dando luogo a piccoli emboli, si possono sviluppare dei microinfarti cerebrali che causano la demenza: tanti infarti uno dietro l’altro, clinicamente non avvertiti, che portano alla demenza».
Si legge che solo in alcuni casi, chi è affetto da FA lamenta sintomi, sintomi che per altro non sono specifici solo di questa patologia: mi riferisco a vertigini, respiro corto, affaticamento, palpitazioni o battito accelerato. La maggioranza dei casi asintomatici come dovrebbe regolarsi?
«Una parte delle FA viene riscontrata casualmente, durante i più disparati tipi di controlli medici. Una parte più cospicua è in relazione a un ictus o infarto in cui la formazione di un embolo diventa il fattore scatenante. Un infarto della milza, della gamba, il distacco di un trombo che diventa un embolo. A questo proposito, il dispositivo sottocutaneo al quale si è accennato prima è ottimo nella segnalazione di FA in casi come questi. Ci sono anche dispositivi meno invasivi. Ci sono tablet sui quali se appoggi due dita hai subito la diagnosi del ritmo. Degli smartwatch che fanno lo stesso; ci sono anche cinture che rilevano direttamente la FA. La tecnologia sta dando una grossa mano in questo senso. Aggiungerei Holter a lungo termine (fino a tre settimane) oppure cerotti con la stessa durata. Tanti dispositivi, tutti in predicato di rilevare le forme silenti».
Si legge che chi è affetto da FA, al pari di qualsiasi altro disturbo cardiovascolare, deve osservare uno stile di vita nel quale il fumo deve essere subito bandito, l’alcol assunto solo a piccole dosi, avere il colesterolo e i trigliceridi nella norma, la pressione arteriosa pure. Inoltre, deve fare esercizio fisico regolare. Conferma?
«Lo stile di vita è molto importante: ai fattori da tenere sotto controllo appena nominati aggiungerei il peso corporeo. Tra tutti questi, bisogna fare attenzione all’alcol, per l’innesco acuto che può avere nei giovani. I casi di FA post libagione con abbondante bevuta sono frequenti. Il sovrappeso anche senza alcol è molto pericoloso negli anziani. In ambito cardiologico più che la diagnosi precoce, conta la prevenzione. La diagnosi precoce è dirimente in altre discipline. Pensiamo agli screening oncologici. Personalmente non raccomando quasi mai esami di screening in ambito cardiovascolare, eccetto che per l’esame del sangue che dia contezza del colesterolo, e per il monitoraggio della PA. Quello che serve per il cuore è la prevenzione: non fumare, mangiare vegetariano, fare sempre attività fisica, un’ora al giorno di aerobica, che non preveda grossi sforzi, che non sia intensa. Il paziente, forse mal instradato, spesso chiede di fare la Tac alle coronarie, che invece come esame preventivo non va mai fatto; di fare il test da sforzo, che non va mai fatto se non è finalizzato alla diagnosi. Il paziente asintomatico, fatta eccezione per pressione arteriosa e colesterolo, non deve controllare niente, ma deve fare la prevenzione nei termini che abbiamo appena ricordato. Di recente sta prendendo sempre più quota l’alimentazione iposodica, di pari passo al controllo del peso corporeo».
*Dott. Ferdinando Varbella, Capo Dipartimento Medico ASLTO3 – Direttore S.C. Cardiologia Rivoli (TO) – Responsabile Funzionale Centro Unico – Emodinamica ASL Torino 3 – Azienda Ospedaliera Universitaria – San Luigi Gonzaga Orbassano (TO) – Cell +39 3487155989.
È possibile iscriversi all’evento e seguire la diretta streaming
nei giorni 17 e 18 settembre 2021 collegandosi al seguente indirizzo: https://www.heartandrhythm.it.
