La prima descrizione dell’angina pectoris risale al diciottesimo secolo, ad opera del medico inglese Heberden: “Ma c’è un disturbo del petto con sintomi peculiari ed intensi, degno di considerazione per il tipo di pericolo che costituisce e non estremamente raro, che merita di essere menzionato per esteso. La sua sede, il senso di strangolamento, e l’ansietà che l’accompagna, possono essere chiamati non impropriamente angina pectoris. Coloro che ne sono afflitti sono colpiti mentre stanno camminando (più frequentemente se in salita e subito dopo aver mangiato) da una dolorosa e sconfortevole sensazione al petto che sembra uccidere nel momento in cui cresce o continua; ma nel momento in cui ciò si ferma tutta l’inquietudine cessa… Gli uomini sono più esposti a tale malattia, specialmente dopo che hanno passato i 50 anni”.
La descrizione del disturbo è vivida e precisa, e i termini scelti per denominarlo assai indicativi: angina in latino significa – più che dolore – proprio strangolamento, e ben sintetizza la caratteristica del dolore anginoso, che sembra stringere in una morsa il torace, talora salendo fino al collo e impedendo di respirare; ma d’altra parte la specificazione è pectoris, non cordis. Traducendo, Heberden ha descritto un dolore di petto, non di cuore.
In effetti, che l’angina pectoris fosse dovuta ad una ischemia cardiaca, cioè un insufficiente apporto di sangue al cuore per la presenza di restringimenti delle arterie coronarie, fu ipotizzato solo quasi un secolo dopo la descrizione di Heberden, in seguito alle autopsie effettuate su persone che in vita avevano sofferto di angina pectoris.
E per avere a disposizione uno strumento che consentisse di obiettivare in vita l’ischemia del cuore si dovette attendere l’invenzione dell’elettrocardiografo, a cavallo tra Otto e Novecento: man mano furono individuate delle alterazioni dell’elettrocardiogramma che compaiono transitoriamente durante l’attacco di angina e scompaiono al cessare di questo. Però è evidente che, date le modalità di presentazione dell’angina pectoris e soprattutto la breve durata degli attacchi, accadeva assai raramente che si riuscisse a registrare l’evento. Così, alla metà degli anni Sessanta del Novecento, Bruce ideò l’elettrocardiogramma (ECG) da sforzo: all’inizio, i pazienti venivano fatti esercitare salendo e scendendo ripetutamente due gradini; poi si passò a farli pedalare su un cicloergometro (vale a dire, una cyclette), con incrementi progressivi della resistenza alla pedalata, secondo protocolli prestabiliti. Lo scopo del test è quello di far stancare il paziente, così che aumenti la richiesta di ossigeno da parte dei muscoli, e il cuore debba pompare maggiori quantità di sangue: se le coronarie presentano delle stenosi, cioè dei restringimenti che limitano la possibilità di aumentare il flusso di sangue al miocardio, ad un certo momento il cuore comincerà a lavorare in condizione di sofferenza, e si manifesteranno dolore e alterazioni dell’elettrocardiogramma. Per avere una misura obiettiva del livello di sforzo cui si sta portando il paziente, per tutta la durata della prova si registrano la frequenza del battito cardiaco e la pressione arteriosa: per ogni fascia d’età esistono dei valori massimi di “doppio prodotto”, cioè del valore combinato di pressione arteriosa e frequenza cardiaca, oltre i quali non è prudente forzare il sistema. Evidentemente, il valore sarà raggiunto più presto o più tardi a seconda del grado di allenamento di ciascuno, ma in ogni caso se al raggiungimento dello sforzo massimo consentito l’elettrocardiogramma non avrà mostrato alterazioni (a parte, naturalmente, l’aumento della frequenza) si concluderà che la prova da sforzo è negativa per ischemia miocardica. Se invece in qualsiasi momento compaiono alterazioni, la prova viene interrotta e valutata come positiva.
Per molti anni dopo la sua ideazione, l’ECG da sforzo è stato il test di primo livello più utilizzato in caso di sospetto di malattia ischemica del cuore. Se il test risultava positivo, si indirizzava il paziente alla coronarografia: un esame radiologico che, grazie all’iniezione di mezzo di contrasto nelle coronarie (attraverso sottili cateteri inseriti in un’arteria periferica, al braccio o all’inguine), ne mostra in un filmato tutto il decorso, così da evidenziare anche le più piccole alterazioni, e poter quindi decidere circa l’indicazione ad interventi di rivascolarizzazione, con l’impianto di stent o di bypass. Si tratta di un esame piuttosto invasivo, che presuppone un ricovero di almeno ventiquattr’ore.
In anni più recenti si sono affermate nuove tecniche diagnostiche, prima la scintigrafia miocardica poi la TAC del cuore e delle coronarie. Tali esami, effettuati in regime ambulatoriale, consentono di valutare direttamente lo stato di irrorazione del cuore, in modo per così dire meno dettagliato ma anche meno invasivo della coronarografia. Per un lungo periodo scintigrafia e TAC sono stati utilizzati come esami di secondo livello, dopo la prova da sforzo e prima di arrivare alla coronarografia, per selezionare meglio i pazienti, soprattutto nei casi dubbi. In questi ultimissimi anni si è andata diffondendo la tendenza di considerare scintigrafia e TAC delle alternative piuttosto che un’integrazione all’ECG da sforzo; addirittura, particolarmente per quel che riguarda la TC coronarica, da più parti si sostiene ormai che questa debba definitivamente mandare in pensione il vecchio ECG da sforzo: perché perder tempo a far pedalare i pazienti quando abbiamo esami diagnostici che ci consentono di vedere le arterie?
In questi primi giorni del 2024 è uscito sull’autorevole Giornale dell’American College of Cardiology un bell’editoriale intitolato “Utilità clinica dell’umile elettrocardiogramma da sforzo”. Pur senza entrare in troppi dettagli tecnici, ciò che gli autori sostengono è che il test da sforzo può avere ancora un ruolo centrale nella diagnostica, proprio in quanto esame clinico, che non fornisce ovviamente informazioni sulla morfologia delle arterie coronarie, ma che, se ben utilizzato, può dare indicazioni preziose sullo stato funzionale dell’irrorazione del cuore. Esistono, per esempio, quadri non rarissimi di angina “microvascolare”, in cui le coronarie studiabili con TAC e coronarografia non presentano restringimenti, ma l’ECG da sforzo è alterato a causa di alterazioni di vasi di piccolissimo calibro: l’esame mostra un quadro di ischemia, trattabile non con stent o bypass ma con terapie farmacologiche.
Ed inoltre, anche nei pazienti con lesioni “classiche”, l’ECG da sforzo è un utile modo per valutare la capacità funzionale, fornire indicazioni prognostiche e verificare gli effetti delle terapie.
