di Elisabetta Bramerio
Un numero crescente di donne affronta il parto nonostante la malattia cardiaca. Succede per più di una ragione. Perché, anche se cardiopatiche, hanno un’aspettativa di vita più lunga. Perché restano incinte cardiopatiche ancora prive di diagnosi. Infine, perché l’età del primo parto si è notevolmente allungata, rendendo la donna più esposta e più fragile ai fattori di rischio cardiovascolare tra i quali ipertensione, diabete e obesità
Sono parecchi gli elementi a indicare che le malattie cardiache in gravidanza sono un problema tutt’altro che trascurabile, il più importante dei quali è che esse rappresentano la principale causa di morte fra le donne incinte, per lo meno nei paesi occidentali. Nel dettaglio, le gestanti con malattie cardiache corrono un rischio cento volte più alto di morte e di insufficienza cardiaca; inoltre, sono più esposte alle complicazioni ostetriche: dal parto prematuro all’iposviluppo fetale, dalla preeclampsia alle perdite ematiche vaginali post parto. A carico dei neonati, invece, si registrano complicazioni nel 18-30% dei casi e nel 4% il feto nasce morto. Ragion per cui, fattori di rischio come ipertensione, diabete e obesità diventano osservati speciali.
A proposito di obesità, una ricerca ha dimostrato che in Svezia un gruppo di donne obese che si sono sottoposte all’intervento di chirurgia bariatrica (1431 pazienti) ottenendo una perdita sensibile di peso, ha portato a termine la gravidanza con molti meno inconvenienti rispetto al gruppo di controllo composto da 4476 connazionali obese che hanno affrontato la gravidanza con un BMI simile a quello che aveva il primo gruppo prima della chirurgia bariatrica. Gli effetti positivi includono un numero inferiore di parti cesarei, minori lacerazioni ed emorragie a livello genitale e un numero più basso di parti post-termine. È quanto è emerso dallo studio che alcuni ricercatori del Dipartimento di medicina del “Karolinska Institutet” di Solna, Svezia, hanno pubblicato di recente sulla stampa specializzata, la cui eco ha fatto il giro sui media attenti alla divulgazione scientifica.
«Tutte le donne consapevoli di avere una nota malattia cardiaca e che desiderano intraprendere una gravidanza – raccomanda Alberto Cappelletti, cardiologo e responsabile del reparto di degenza di Cardiologia clinica presso l’Ospedale “San Raffaele” di Milano – necessitano di un’attenta consulenza cardiologica al fine di stratificare il rischio di eventi avversi. In base a dati condivisi a livello internazionale, i rischi maggiori per gestante e nascituro sono riconducibili all’insufficienza cardiaca, alle malattie delle valvole cardiache, all’ipertensione arteriosa polmonare e alle cardiopatie congenite».
Ma perché un numero crescente di donne affronta il parto nonostante la malattia cardiaca? A quanto pare, le ragioni sono molteplici. Le cardiopatiche hanno oggi un’aspettativa di vita più lunga grazie al miglioramento delle cure. Inoltre, capita che restino gravide cardiopatiche ancora prive di diagnosi, come suggerisce Maria Teresa Castiglioni, ginecologa e responsabile dell’Unità funzionale patologia della gravidanza presso lo stesso ospedale milanese: «Non sono rari i casi di donne affette da gravi cardiopatie prive di opzioni terapeutiche per portare a termine la gravidanza, che restano gravide perché hanno rinunciato a proteggersi con un’adeguata contraccezione. Ciò accade per la mancanza di informazione o di comprensione (tipico di quando vi è di mezzo una barriera linguistica) o per superficialità da parte della paziente, che in questo modo si espone a esiti fetali spesso avversi e con ulteriore compromissione materna».
Succede anche che sia il ginecologo – durante un normale controllo preconcezionale – a intercettare pazienti con cardiopatie congenite o acquisite o affette da aritmie, che non hanno consapevolezza dei possibili rischi ai quali stanno esponendo loro stesse e il feto, pertanto – stando alle raccomandazioni delle società scientifiche sia ostetriche che cardiologiche – sarebbe auspicabile che queste donne ricevessero una valutazione cardiologica adeguata prima di continuare la gravidanza.
«Secondo la classificazione correntemente adottata, – precisa il dottor Cappelletti – due sono le classi di malattie cardiovascolari con rischio elevato: nella categoria III, in cui il rischio è significativamente aumentato, la scelta di intraprendere una gravidanza dovrebbe essere valutata molto attentamente ma non è sconsigliata. Rientrano in classe III la compromissione della forza contrattile del cuore, vale a dire l’insufficienza cardiaca moderata, le cardiopatie congenite gravi, la stenosi mitralica moderata e la stenosi aortica. Nella classe IV, invece, si noverano l’ipertensione polmonare, la disfunzione ventricolare severa, la stenosi mitralica di grado severo e la stenosi aortica grave, pertanto per questa classe di malattie la gravidanza è sconsigliata».
Un’altra complicazione deriva dal fatto che l’età del primo parto si è allungata. Oggi è tutt’altro che raro sentire che una donna resta gravida alla soglia della mezz’età. La gestazione durante la tarda età riproduttiva (40-50 anni) non è di per sé patologica ma è la prevalenza di fattori di rischio che diventa un problema. Esponendosi ai più frequenti fattori di rischio cardiovascolare, tra cui ipertensione, diabete e obesità, le primipare attempate – così si chiamano le donne che fanno il primo figlio intorno ai 40 anni – sono esposte a maggiori complicazioni rispetto alle donne più giovani. Dietro a questa scelta vi possono essere motivi di opportunità economica, oppure scelte personali dettate da un contesto sociale e da un vissuto individuale che sembrano fatti apposta per mettere i bastoni tra le ruote al desiderio di maternità. «Avere una gravidanza a quaranta o più anni oggi non è raro – precisa la dottoressa Castiglioni – e per lo più queste gravidanze non sono spontanee ma avvengono tramite procreazione medicalmente assistita». Nei centri di PMA le pazienti spesso non vengono valutate riguardo alle complicanze di tipo internistico ma solo per ciò che è finalizzato all’ottenimento della gravidanza, tanto più se questi centri si trovano all’estero. Le donne che si recano in paesi come la Spagna, la Grecia e la Repubblica Ceca, tanto per citare alcune delle mete preferite dal turismo italiano della procreazione assistita, hanno necessità di una fecondazione che ricorra a gameti esterni alla coppia. Si tratta di una pratica che nel nostro paese è stata ammessa solo di recente ma che è ancora gravata da pesanti restrizioni.
Resta il fatto che più la donna invecchia, maggiore è il rischio che si ammali di cardiopatia ischemica perché aumentano i fattori di rischio come l’ipertensione, il diabete e l’obesità che sono alla base di questa che è senz’altro la malattia cardiaca che più facilmente compare in età matura.
L’ipertensione è uno dei fattori di rischio con le maggiori conseguenze negative per il feto. Essa causa un restringimento delle arterie che comporta un minor afflusso di sangue agli organi vitali e alla placenta, dal che deriva un danno per la crescita fetale. Inoltre, l’ipertensione può causare il distacco della placenta, che mette in serio pericolo la sopravvivenza del feto ed espone la madre a emorragie genitali. «L’ipertensione è la patologia che più frequentemente complica la gravidanza – ricorda il dottor Cappelletti – pertanto va individuata precocemente e avviata a uno screening accurato».
L’ipertensione pone anche il problema della terapia farmacologica. «È auspicabile – ricorda Maria Teresa Castiglioni – che vi siano visite preconcezionali nelle quali occorrerà illustrare i vari e frequenti controlli materni e fetali durante la gravidanza, valutare la terapia farmacologica in atto rispetto a possibili effetti fetali, in particolare per i farmaci antipertensivi, ipotizzare un tipo di parto. Sarà importante raccomandare uno stretto controllo del peso (con particolare attenzione per le pazienti obese o diabetiche) e una cessazione del fumo oltre che consigliare l’assunzione di acido folico già in epoca preconcezionale sia per la riduzione delle malformazioni fetali che per la prevenzione dell’anemia, assieme all’assunzione di ferro».
Un fatto assodato è che la gravidanza comporta profondi cambiamenti della normale fisiologia dell’organismo femminile con particolare riferimento al sistema cardiovascolare. In altre parole, essa favorisce una richiesta maggiore di ossigeno, di gittata e frequenza cardiache, di volume del sangue e di riduzione della pressione arteriosa. Il tutto si complica rispetto all’assunzione di farmaci. «I farmaci aventi potenziali effetti teratogeni e quindi controindicati in gravidanza – ricorda Alberto Cappelletti – sono le statine, cioè i farmaci ipo-colesterolemizzanti, molto diffusi nella pratica clinica, gli Ace-inibitori e i sartani contro l’ipertensione, i farmaci anticoagulanti orali (da sospendere nel primo trimestre per teratogenicità e dopo la 32ᵅ settimana per rischio di emorragia neonatale) e alcuni farmaci antiaritmici come l’amiodarone. Per altri farmaci di comune impiego, deve essere valutato attentamente il rapporto rischio-beneficio per la madre e per il feto. Gli antiipertensivi di scelta sono calcio antagonisti e alfametildopa; i beta bloccanti possono associarsi a ridotta crescita fetale e beta blocco feto/natale: pertanto non rappresentano mai la prima scelta farmacologica».
In conclusione, cosa deve fare una donna che rientra tra le categorie di gravidanza a rischio se desidera avere un figlio? Da un punto di vista cardiovascolare, sicuramente è raccomandata un’attenta valutazione cardiologica per l’individuazione dei fattori di rischio, che viene effettuata con indagini strumentali quali l’elettrocardiogramma, il test di esercizio da sforzo «in cui la paziente che desidera una gravidanza deve arrivare almeno all’80% dell’esercizio massimale previsto – precisa il dottor Cappelletti, che aggiunge – Il rischio della futura gestante viene stratificato sulla base dei risultati ottenuti, in modo da iniziare un iter diagnostico-terapeutico adeguato. Per le pazienti ad alto rischio, è raccomandato di riferirsi a centri di livello specializzati, in cui è presente quello che gli anglosassoni chiamano il “multidisciplinary pregnancy heart team”. Il trattamento specifico della patologia è poi individualizzato a seconda del tipo e della gravità della stessa». In altre parole, in questi casi la collaborazione tra ostetrico e cardiologo è fondamentale per il buon esito delle gravidanze; in particolare, in caso di cardiopatie complesse: «sarà necessario che la paziente e il partner siano informati circa i rischi materni e fetali – aggiunge la nostra ginecologa – non ultimo la possibilità che il feto erediti lo stesso difetto congenito materno (3-5%). Inoltre, si dovrà provvedere a un’organizzazione della vita che permetta alla donna di limitare l’attività fisica, per ridurre il rischio di peggiorare la classe di disabilità cardiovascolare, mantenendo sotto osservazione il quadro clinico attraverso frequenti controlli materni e fetali, e valutare la terapia farmacologica rispetto ai possibili esiti fetali, in particolare, come abbiamo detto, per i farmaci antipertensivi».
