Un farmaco che ne vale tre

di Alberto Ferrari

È in commercio la prima triplice terapia per la cura dell’ipertensione. La novità è che si tratta di una sola compressa che garantisce una copertura farmacologica ottimale per le 24 ore. È ideale per quei pazienti costretti alla multiterapia farmacologica. Una sola pastiglia al posto di due-tre dovrebbe ridurre il rischio di fare confusione, specie se la terapia per la pressione non è l’unica

Si chiama Tripliam ed è la prima terapia per la cura della pressione arteriosa che combina in un’unica compressa tre principi attivi. Il farmaco è ora disponibile anche in Italia. Dal 1° ottobre è presente in tutte le farmacie, dove viene venduto su prescrizione del medico. L’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) l’ha da poco collocato in classe A, quella dei cosiddetti farmaci “salvavita”, il cui costo è a carico del Servizio sanitario nazionale, fatto salvo il ticket che la Regione di residenza può eventualmente imporre all’acquirente. Data la necessità di ricorrere a più farmaci combinati per il controllo ottimale della pressione nelle 24 ore, Tripliam potrebbe essere un valido incentivo per aiutare i pazienti ipertesi ad assumere la terapia prescritta ricorrendo a una sola compressa. ‹‹La riduzione del numero di compresse è sempre ben accetta dal paziente, che viene così favorito nell’assunzione dei farmaci e, di conseguenza, nella compliance›› – è il parere del dottor Rosario Ariano, del Laboratorio per la Diagnosi e la Terapia dell’ipertensione arteriosa, facente capo all’U.O. di Nefrologia dell’Azienda Ospedaliera di Cremona, che aggiunge – ‹‹Alcuni dati della letteratura sembrano indicare un ruolo favorevole della triplice terapia soprattutto nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato››.

Detta fuori dai denti, i tre farmaci insieme rappresentano quanto di meglio si può prescrivere in triplice combinazione, avendo introdotto l’ACE inibitore (perindopril), il diuretico (indapamide) e il calcioantagonista (amlodipina) con completa copertura delle 24 ore. Il dosaggio più basso disponibile è il 5/1,25/5 mg e si arriva fino al 10/2,5/10 mg rispettivamente in ordine dei tre farmaci. ‹‹Ciascun principio attivo riduce la pressione arteriosa e, insieme, agiscono per controllarla›› si legge sul foglio illustrativo del farmaco, prodotto e commercializzato dalla francese “Les Laboratories Servier”. Sul medesimo documento di informazione per il paziente è specificata l’azione che ciascun principio attivo ha sugli apparati cardiaco e vascolare. Il perindopril, inscritto alla classe di farmaci che agiscono inibendo l’enzima dell’Angiotensina (ACE), provoca una dilatazione dei vasi sanguigni che rende più facile per il cuore il lavoro di pompaggio del sangue. L’indapamide è invece un diuretico, che raggiunge l’effetto ipotensivo sull’organismo aumentando la produzione di urina. Infine l’amlodipina, un bloccante dei canali del calcio, interviene sui vasi sanguigni facendoli rilassare, allo scopo di rendere più agevole lo scorrimento del sangue.

‹‹L’unico dubbio è che, aumentando a tre il numero di farmaci in un’unica compressa, può essere scomodo modificare la posologia di ogni singolo componente, costringendo il medico a nuove prescrizioni ogni volta›› suggerisce il dottor Ariano. Una perplessità ragionevole, senonché, come puntualizza il dottor Sergio D’Addato, del Centro per la cura delle dislipidemie presso l’ospedale sant’Orsola di Bologna: ‹‹Il Tripliam è proposto in più dosaggi, per cui dovrebbe adattarsi piuttosto bene alle varie esigenze di calibratura per ciascuno dei tre principi attivi››.

Va poi precisato che il Tripliam è indicato come terapia di sostituzione per il trattamento dell’ipertensione essenziale, in pazienti già controllati con l’associazione a dose fissa dei tre principi attivi assunti alla stessa dose. Che cos’è l’ipertensione essenziale è presto detto. Fatta la premessa che l’ipertensione arteriosa non è una vera e propria malattia, ma rappresenta il fattore di rischio più grave per ictus, infarto, aneurismi, arteriopatie periferiche, insufficienza renale e cronica, e retinopatia, possiamo aggiungere che nel 90-95% dei casi l’ipertensione non ha una causa evidente e per questo motivo viene detta “essenziale”. La differenza è con il restante 5-10% dei casi, in cui l’ipertensione è secondaria a qualche altra malattia, in genere una affezione del sistema endocrino, un’alterazione della tiroide o un cattivo funzionamento dei reni, quando non è l’effetto collaterale dei farmaci prescritti al paziente per la cura di altre manifestazioni sintomatiche. In Italia si stima che siano 15 milioni le persone che soffrono di ipertensione essenziale, la metà dei quali ne è praticamente inconsapevole, questo perché la pressione arteriosa elevata di solito non dà sintomi, ragion per cui riferendosi a essa a e ai danni che procura spesso la si definisce “killer silenzioso”. È come dire che la pressione elevata agisce senza clamori, in un lavoro certosino di erosione delle pareti delle arterie. Solo in caso di crisi ipertensiva importante, con valori di pressione maggiori di 180/110 si è messi sul chi va là da cefalee violente, nausee, crisi di vomito, alterazioni visive, vertigini e ronzii alle orecchie. In tutti gli altri casi, l’ipertensione viene scoperta occasionalmente a seguito di una misurazione fatta dal medico o dal farmacista.

‹‹Il Tripliam è ideale per il paziente iperteso con una severa ipertensione essenziale – ci ricorda il dottor D’Addato – se la massima è oltre 160 mmHg e la minima sopra i 90/100 mmHg. Ciò nonostante, le linee guida suggeriscono che l’aggiunta e il dosaggio di più principi attivi combinati avvenga per gradi e nel tempo, a fronte di un controllo ottimale dei valori pressori. Nel senso che prima si prova con un farmaco, poi con due, poi con tre, fino a che la pressione non si stabilizza entro valori che mettano il soggetto in sicurezza››.

Se questo è l’iter, alla fine di esso il medico è autorizzato a passare al Tripliam nel dosaggio ottimale. ‹‹In caso di ipertensione essenziale severa – continua D’Addato – è possibile incominciare la terapia introducendo insieme due farmaci, che di solito sono ACE inibitore e calcioantagonista, difficilmente si comincia subito con tre. Al terzo farmaco, sia che si tratti di un diuretico o di un altro farmaco specifico, si arriva più in là nel tempo, quando è sicuro che la pressione non si è ancora stabilizzata con due››.

Del resto, gli effetti collaterali di Tripliam, sono quelli dei tre singoli farmaci. In altre parole, non deve assumere Tripliam chi è allergico a qualsiasi ACE inibitore a base di perindopril o a uno qualsiasi dei diuretici a base di indapamide o dei calcioantagonisti ricavati dall’amlodipina.

Inoltre, Tripliam è inadatto ad alcune condizioni patologiche. Per esempio, non va bene per chi è affetto da malattia epatica grave oppure in chi soffre di encefalopatia epatica (una malattia del cervello che si sviluppa in second’ordine a una malattia di fegato). Dal farmaco deve mantenersi alla larga anche chi ha una insufficienza cardiaca con problemi di scompenso complicati da ritenzione idrica e difficoltà respiratoria. Stesso discorso per chi presenta un restringimento della valvola aortica (stenosi aortica), per chi soffre di insufficienza cardiaca motivata da un pregresso attacco di cuore. Lo stesso dicasi per chi, a un esame ematico, manifesta alti valori di potassio per effetto di malattia renale grave o diabete. ‹‹Nell’insufficienza renale c’è una tendenza all’aumento della potassiemia e questa può essere favorita dall’ACE inibitore, cioè dal perindopril presente nel preparato – afferma il dottor Ariano, specialista in nefrologia, che aggiunge – È per questo motivo che, soprattutto nei primi periodi di uso di un farmaco che contiene perindopril, come qualsiasi altro ACEi, si consigliano periodici controlli della potassiemia, soprattutto nei pazienti nefropatici, allo scopo di evitare l’iperpotassiemia››. Di contro, il calo di potassio è sempre fisiologico nei pazienti che fanno uso di farmaci diuretici (indapamide), tant’è che le linee guida raccomandano dosi supplementari di potassio per bilanciare il continuo impoverimento di questo elemento vitale per il nostro organismo. Da un recente studio condotto negli Stati Uniti, è emerso che, fin dalla prescrizione del dosaggio minimo di diuretico, la diminuzione dei rischi dovuti a ipopotassiemia ha fatto registrare un calo incoraggiante della mortalità. Il potassio è da tenere sotto controllo anche in chi assume litio (in auge per la cura di ansia, depressione e problematiche psichiatriche) o altri farmaci risparmiatori di potassio. Ragion per cui chi assume Tripliam dovrà ciclicamente monitorare sia i valori di potassio sia di creatinina nel sangue. Un abbassamento dell’una e dell’altra di queste sostanze ematiche sono indicatori di possibile disfunzione grave a carico dei reni.

Tripliam o non Tripliam, è impensabile adottare una qualsiasi terapia farmacologica per combattere la pressione elevata senza associare uno stile di vita sano protratto nel tempo, cosa che raccomandata lo stesso Ministero della Salute, alla voce “Prevenzione” del paragrafo dedicato all’ipertensione arteriosa (www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5). Le linee guida sono concordi nell’indicare che l’ipertensione arteriosa può essere prevenuta e curata adottando uno stile di vita corretto. Più precisamente, bisogna rifarsi a un’alimentazione ricca di fibre (frutta e verdure) e pesce ma povera di calorie derivanti dai grassi saturi (condimenti di origine animale, carne rosse, insaccati e formaggi) e povera di sale aggiunto. Com’è noto, il sale è un potente ipertensivo, presente in maniera surrettizia e in quantità off limits in parecchi alimenti. Una dato su tutti: mentre il consumo di sale ideale è di 5 g al giorno, questa stessa quantità è contenuta in un ettogrammo di prosciutto. Dal che si intuisce che la stretta sul consumo di sale è alla base di qualsiasi dieta che ha di mira la cura del fattore di rischio numero uno per cuore e arterie, rappresentato appunto dall’ipertensione. Il controllo dei valori pressori si esercita anche moderando la quantità di alcolici (non più di tre dosi giornaliere nell’uomo, due nella donna) ed evitando del tutto di fumare, causa il danno a livello vascolare (ispessimento e invecchiamento precoce delle arterie) causato sia dall’uno sia dall’altro fattore di rischio. Inoltre, non si può prescindere dall’introduzione di una pratica sportiva costante, meglio se di tipo aerobico, per almeno 30 minuti al giorno, da ripetersi 2/3 volte la settimana. È dimostrato che l’aumento dell’attività fisica regolare riduce la pressione arteriosa di valori che oscillano fra 4-9 mmHg. Fare sport unitamente a una dieta calibrata significa calo ponderale. Sport vuole anche dire maggior produzione di endorfine, una potente sostanza che produciamo autonomamente, dagli effetti benefici su psiche e organismo. Le endorfine servono a tenere a bada lo stress e gli altri fattori di rischio che sono alla base di impennate improvvise della pressione arteriosa e che meglio di tanti altri parametri caratterizzano la vita frenetica e sedentaria che, chi più chi meno, appartiene un po’ a tutti.

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Riccardo Segato

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